SECONDO COLLOQUIO

Rappresenta l’inizio della fase operativa del percorso terapeutico. In questo incontro il ginecologo prenderà visione degli esami prescritti, esporrà alla coppia la metodica ed il trattamento più idoneo da eseguire e sottoporrà la paziente ad una ecografia transvaginale ed il marito ad un’esame del seme con test di capacitazione.

N.B.: Nel corso del secondo colloquio la coppia dovrà presentare al medico i risultati di tutti gli esami prescritti in originale, nel caso ci fosse qualche esame mancante la coppia sarà costretta a prendere un altro appuntamento (non sarà possibile inviare gli esami via fax). Si  prega, pertanto, di controllare attentamente tutti gli esami.

La coppia sarà libera di accettare il programma come pure di farsi aiutare, nella decisione, da uno psicologo facente parte del gruppo della fertilità: la strada della fecondazione assistita può così diventare meno difficile o complessa e la coppia può essere in grado di affrontare le tensioni, che i possibili insuccessi comportano, con più serenità.
Se la coppia accetterà di sottoporsi al protocollo dovranno conoscere e firmare (per accettazione) il consenso informato (i cui termini vengono già chiariti durante i colloqui con il medico specialista), come previsto dalle odierne disposizioni in materia, che sarà diverso per i trattamenti “in vivo” come la inseminazione intrauterina e per i trattamenti “in vitro” come la FIVET – ICSI. Per qualunque chiarimento riguardo l’atto di consenso la coppia è pregata di discuterne con il medico responsabile prima di apporvi le firme.
Allegato al piano terapeutico la paziente troverà le indicazione per la compilazione della richiesta rossa da parte del medico di base con i codici da specificare per la convenzione e le ricette riguardanti i farmaci necessari durante il trattamento.
Una volta optato per la tecnica prevista, si passerà alla fase dell’induzione farmacologia con il monitoraggio dell’ovulazione.


INDUZIONE FARMACOLOGIA E MONITORAGGIO DELL’OVULAZIONE

Durante i trattamenti sarà necessaria una stimolazione farmacologia.
E’ necessario che la coppia rispetti un periodo di astinenza dai rapporti sessuali o che abbia rapporti protetti una volta cominciata la terapia prescritta e fino alla fine del trattamento.
I farmaci prescritti possono essere sotto forma di:

- compresse (es.citrato di clomifene)

- iniezioni sottocutanee o intramuscolari (gonadotropine, analoghi agonisti del GnRH, analoghi antagonisti del GnRH, gonadotropina corionica)

- spray nasale (analogo agonista del GnRH)

Non tutti i farmaci prescritti dal medico specialista sono coperti dal Sistema Sanitario Nazionale) pertanto il loro acquisto sarà a spese della paziente.

AGONISTI del GnRH

• Suprefact spray nasale 40,89 euro a flacone (1-2 flaconi a ciclo)
• Suprefact iniettabile 19.33 euro
• Decapeptyl 3,75 mg 171.10 euro (1 fiala a ciclo)
• Decapeptyl 0.1 mg 44.78 euro a fiala
• Enantone die 112,88 euro
• Enantone 3,75 mg 177.85 euro (1 fiala a ciclo)
• Gonapeptyl depot 3,75 mg 165.61(1 fiala a ciclo)

ANTAGONISTI del GnRH 

• Cetrotide 0,25 mg 62.19 euro a fiala
• Orgalutran 0,25 mg 63.40 euro a fiala o 309,00 per 5 fiale
• Fyremadel 0.25 mg 49.25 euro a fiala

Solo alcune di queste sostanze sono soggette ad una nota specifica (nota 74) che le pone in fascia A:

• Menogon (fiale 75UI)
• Meropur (fiale 75 UI, flaconcini multidose da 600 e 1200 UI)
• Meriofert (fiale 75UI, 150UI)
• Fostimon (fiale da 75UI, 150UI, 225UI, 300 UI)
• Gonal F (fiale, flaconcino multi dose 1050 UI; penna multi dose da 900, 450 e 300 UI)
• Puregon (fiale, penna multi dose da 900, 600 e 300 UI)
• Ovitrelle (fiala)
• Gonasi 5000 (fiala)
• Pregnyl 5000 (fiala)
• Bemfola (fiale 75, 150, 225,300,450 UI)
• Elonva (fiale da 100 e 150 mcg)
• Ovaleap (fiale 300, 450, 900 UI)
• Pergoveris (fiale da 75 e 150 UI)

L'utilizzo di questi farmaci non è scevro da effetti collaterali.  

- Per gli analoghi agonisti del GnRH i principali effetti collaterali sono quelli tipici della menopausa: vampate di calore, sudorazione notturna, calo della libido, secchezza vaginale, mal di testa, nausea, depressione, irritabilità, effetti che scompaiono dopo l'inizio della terapia con gonadotropine. Altri effetti possono essere prurito o dolore nella sede di iniezione, eruzioni cutanee con bolle e prurito o vere e proprie reazioni allergiche sistemiche (vedi foglietto illustrativo)                  
- per le Gonadotropine raramente possono verificarsi prurito o bruciore nella sede di iniezione o vere e proprie reazioni allergiche sistemiche (vedi foglietto illustrativo). Le gonadotropine infatti di per se non determinino particolari reazioni, mentre gli effetti collaterali soggettivamente percepiti sono per lo più  conseguenti al progressivo incremento dei livelli estrogenici. Infatti il follicolo ovarico crescendo produce estrogeni per cui nelle fasi finali della terapia (in relazione anche al numero di follicoli prodotti ed alle loro dimensioni) si raggiungono elevati livelli di estrogeni in circolo. Questa situazione di iperestrogenismo è quindi responsabile degli effetti collaterali più comunemente avvertiti quali transitorio incremento di peso, ritenzione idrica, senso di gonfiore, talora nausea. D'altra parte occorre sottolineare come tale condizione si realizzi in genere nelle fasi finali di un ciclo di stimolazione e come essa sia a carattere transitorio e di breve durata. 
Pertanto una volta cominciata la terapia è importante comunicare al medico la comparsa di qualsiasi effetto indesiderato. 
I farmaci in genere si somministrano la sera dopo aver sentito le indicazioni dello specialista giorno per giorno, pertanto la tabella compilata nel piano terapeutico può essere passibile di modifiche.
Nel caso in cui la paziente fosse costretta per altri problemi patologici ad assumere farmaci non previsti dal trattamento è pregata di contattare lo specialista.

Per far sì che la stimolazione sia adeguata alle necessità di ciascuna paziente si esegue un monitoraggio dell’ovulazione mediante ecografie seriate (anche quotidiane, ove necessario) associate a  prelievi di sangue per stabilire il valore degli estrogeni prodotti dai follicoli in evoluzione.
Il primo prelievo di sangue per dosare l'estradiolo, viene effettuato il 4° giorno di stimolazione: è questa la prima giornata in cui si decide se la paziente potrà proseguire con la stimolazione, l'esito dovrà essere comunicato al ginecologo dal quale è seguita mediante sms (massimo entro le h 16:00). Il medico le comunicherà le eventuali modifiche da apportare alla terapia. Si procederà con controlli ecografici e prelievi di sangue per dosare l'estradiolo a giorni alterni, a partire dal 7-8° giorno di terapia, che saranno eseguiti presso il Centro, solitamente di mattina, agli orari che verranno concordati (si richiede puntualità) oppure presso altre strutture purchè venga comunicato l'esito al ginecologo che la segue entro l'ora e la data indicate nel piano terapeutico.
E’ importante sottolineare che la presenza del marito, non indispensabile durante gli incontri previsti per i monitoraggi ormonali ed ecografici, diviene obbligatoria il giorno del prelievo degli ovociti (pick–up) o delle inseminazioni intrauterine (IUI). Sarà possibile indicare il giorno preciso solo 2-3 giorni prima.

I tempi della stimolazione sono diversi a seconda del protocollo utilizzato (esistono più protocolli che utilizzano diversi farmaci che verranno scelti in base alla storia clinica di ogni singola paziente).

La stimolazione ed il monitoraggio sono finalizzati a rendere ottimali le condizioni per la fecondazione.
Questa può avvenire "in vivo", come nei protocolli di inseminazione intrauterina omologa (IUI)
oppure "in vitro", come nella fertilizzazione in vitro con embryo transfer (FIV-ET) o nella iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo nell'ovocita (ICSI).

Giunti alla ottimale maturazione dei follicoli, si programma il prelievo di questi mediante un ago aspirazione sotto guida ecografica transvaginale (PICK-UP) in anestesia locale o sedazione profonda. Il momento del pick-up sarà rigidamente stabilito a 34-36 ore dalla somministrazione di un farmaco (gonadotropina corionica) che ha lo scopo di dare l’ultima spinta maturativa agli ovociti.
Dalla mezzanotte del giorno precedente il prelievo degli ovociti, la paziente osserverà il digiuno da cibi solidi e liquidi e si somministrerà un clistere nel caso soffra di stipsi.
Verranno presi accordi sull’orario nel quale la coppia dovrà presentarsi al Centro ed in particolare sul momento in cui il marito dovrà eseguire la raccolta del liquido seminale, mediante masturbazione, da eseguirsi in un ambiente dedicato del nostro Centro. Anche per questa raccolta di liquido seminale il paziente dovrà rispettare una astinenza dai rapporti sessuali e dalla masturbazione nei 3-5 giorni precedenti (ne di più ne di meno).
La puntualità è essenziale per lo svolgersi di tutta la procedura.
Mentre il partner esegue la raccolta del liquido seminale, la paziente viene affidata ad una infermiera che la accompagnerà durante tutte le fasi di preparazione.

L’intervento di pick-up viene eseguito in sala operatoria, all’interno del complesso chirurgico.
Subito dopo il prelievo degli ovociti, che dura circa quindici minuti-mezz’ora, la paziente rimarrà nel settore degenza della sala operatoria ove rimarrà per tutto il tempo necessario e poi sarà dimessa con le prescrizioni del caso.
Si raccomanda, dopo la dimissione,

• di rimanere a riposo
• di assumere  cibi solidi solo dopo un paio d’ore
• di assumere liquidi con cautela ed a piccoli sorsi nelle due ore successive

E’ possibile che si manifestino perdite ematiche vaginali di modesta entità dovute  al traumatismo del prelievo ovocitario (sede ingresso dell’ago da prelievo), pertanto sono da considerarsi normali. Qualora le perdite ematiche dovessero divenire abbondanti contattare il medico.
Gli ovociti prelevati verranno immediatamente trattati ed inseminati in ambienti biologici sterili e riservati alla fertilizzazione.

Una volta fertilizzati i pre-embrioni verranno incubati nel laboratorio di embriologia dove l'accesso è vietato a chiunque e consentito esclusivamente all'embriologo. In questo luogo trascorreranno i primi 2 giorni della loro esistenza.


IL GIORNO DELL’EMBRYO TRANSFER

Dopo circa due-tre o cinque giorni dall'incubazione le cellule uovo fecondate che si sono sviluppate sotto forma di embrioni/blastocisti verranno trasferite nell'utero materno.
Il trasferimento non richiede anestesia, in quanto risulta essere veloce e indolore. La paziente dovrà, salvo qualche eccezione (utero retroverso), avere la vescica piena dal momento che il trasferimento degli embrioni in cavità uterina viene eseguito sotto controllo ecografico transaddominale.
La paziente resterà per un certo tempo nella sua stanza e poi sarà dimessa con le prescrizioni del caso ed una relazione finale. Bisognerà poi attendere 14 giorni dal trasferimento degli embrioni per verificare l’esito del trattamento tramite il dosaggio delle Beta-HCG (ormone prodotto dall’embrione che si è impiantato), nel sangue della paziente.